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广元市医疗保障局关于调整单行支付药品和高值药品经办管理流程的通知

时间:2021年10月27日 16:02   来源:市医疗保障局   阅读:

各县(区)医疗保障局,市医疗保障事务中心、市医保信息中心、相关定点医药机构:

为持续深化放管服改革优化医保营商环境,更好地为参保群众提供便捷的医保服务,现就单行支付药品和高值药品(下称“特药”)费用报销有关经办事项调整如下。

一、将“特药”的认定审核、备案下放至具有资质的医疗机构。特药认定机构要明确责任医师负责相关专业病种的“特药”认定工作,根据《单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准》对参保人员开展认定,如实填写《单行支付药品和高值药品认定(事前审核)审批表》(附件1)和《单行支付药品和高值药品治疗方案/效果评估表》(附件2)及病情诊断证明书;要落实专人对认定资料进行审核、复核,将符合认定标准的患者信息和药品信息录入“特药”系统备案,认定资料存档备查。认定机构即为治疗机构,负责合理确定治疗方案,对药品疗效进行评价,开具药品处方,需要调整药品剂量或变更药品的,填写《单行支付药品和高值药品治疗方案变更申请表》(附件3)和《单行支付药品和高值药品治疗方案/效果评估表》(附件2)。

二、本地发生的符合使用条件的特药费用实行联网结算。

治疗机构应当为患者提供必需的药品,保障患者的治疗需求。患者也可以持治疗机构出具的“特药”处方,在市内“特药”定点药店(三家药店)购买药品。“特药”供药机构出售药品时,应当对照患者的治疗方案和处方,对药品使用情况进行复核,防止超量或超医保限制支付范围。患者只须支付个人自负费用,应当由基金支付的费用,由供药机构与医保经办机构结算。

三、市外“特药”费用报销。参保患者在市外发生的“特药”费用,持相关认定资料到参保地医保经办机构审核、备案,属就医地特药供药机构的药品费用,未开通联网结算前,由参保地经办机构按规定报销。

四、加强“特药”费用报销管理。“特药”认定、治疗机构要建立“特药”管理工作制度,严格按照认定标准进行认定、审核,实行初审、复审分离,加强内部监督。医疗机构要及时将本机构从事“特药”的工作人员报医保经办机构备案(附件4)。供药机构要加强药品储备,保障药品供给,严格审核用药频次及用量,发现违规用药情形及时向医保经办机构通报。医保经办机构要加强对辖区认定机构和供药机构的指导和监管,将“特药”管理工作纳入医保服务协议内容,因违规用药导致医保基金流失的,应当严肃追究相关机构和人员的责任。

本通知从2021年10月25日起执行。

附件:1.单行支付药品和高值药品认定(事前审核)审批表

     2.单行支付药品和高值药品治疗方案/效果评估表

     3.单行支付药品和高值药品治疗方案变更申请表

     4.广元市特药系统操作人员名单

广元市医疗保障局

2021年10月21日

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